Un artículo reciente del New York Times sobre el aumento de las tasas de enfermedades cardíacas en mujeres jóvenes ( ¿Por qué cada vez más mujeres jóvenes desarrollan enfermedades cardíacas? ) era curiosamente frívolo y tan carente de datos como puede ser un artículo sobre consejos de salud.
La idea principal del artículo es que toda mujer que quiera preservar y mejorar su salud debe informarse sobre sus «valores». Es decir, debe conocer su presión arterial, colesterol, IMC y hemoglobina A1C (una medida de los niveles promedio de glucosa en sangre), que se consideran «importantes para evaluar el riesgo».
El Times cita a la Dra. Priya Freaney, directora del programa de atención cardíaca para mujeres en Northwestern Medicine: «Conocer tus cifras es tu herramienta más poderosa», [dijo] «Y nunca es demasiado pronto para empezar».
¿De qué cifras estamos hablando? Pues, al parecer, los médicos recomiendan que “todos los adultos se esfuercen por alcanzar estos niveles”:
- PA (presión arterial) inferior a 120 mm Hg / 80 mm Hg
- LDL (lipoproteína de baja densidad) inferior a 100 mg/dL
- HbA1C (hemoglobina A1C) de 5,6 o inferior
- IMC (Índice de Masa Corporal) inferior a 25
Ahora, los cuatro jinetes del Apocalipsis, la presión arterial, el azúcar en la sangre, el colesterol y el IMC, amenazan con acabar contigo en tu saludable mediana edad a menos que te sometas a las pruebas, al tratamiento (es decir, medicamentos y cambios en el estilo de vida) y a un paradigma de repetición de pruebas que puede llevar a muchos a obsesionarse con los números.
Por cierto, estas cuatro medidas tienen algo en común: suelen administrarse con una pluma prescriptora que ha sido cuidadosamente guiada por las expertas manos de su médico y por el personal de la industria farmacéutica. Solo quería comentarlo…
Analicemos estos cuatro puntos con algunos conocimientos básicos de epidemiología, examinando la conveniencia de recomendar a las personas con un riesgo promedio que se propongan alcanzar estos objetivos. Obviamente, las personas con afecciones preexistentes o aquellas con riesgos inherentemente mucho mayores o múltiples (como los niveles que se encuentran en la categoría de alerta roja) requieren un análisis diferente.
Pero, a efectos de evaluar el impulso por motivar a las personas a alcanzar estos objetivos de salud, ¿qué dicen en última instancia los estudios de mayor calidad sobre el valor de perseguir estos objetivos numéricos en personas sanas?
Numericidio número uno: Presión arterial de 120/80
Siempre recordaré aquella vieja frase de un médico anciano: «Es mejor tener la presión arterial alta que no tenerla en absoluto». Pero la pregunta que deberíamos hacernos es esta: si bajas la presión arterial, ¿disminuye el riesgo de sufrir un evento cardiovascular o de morir?
En primer lugar, a pesar de lo que muchas guías y profesionales de la salud recomiendan sobre la importancia de conocer sus indicadores de salud, lo que deberían haber dicho es que conozca sus indicadores de riesgo cardiovascular (su probabilidad porcentual de sufrir un infarto o un derrame cerebral en los próximos 10 a 30 años), no sus niveles de colesterol, presión arterial o glucosa. Estos últimos son lo que llamamos «marcadores indirectos» y la única razón para reducirlos es, posiblemente, disminuir su riesgo de infarto y derrame cerebral. No es que estos indicadores indirectos sean inútiles, sino que no son los indicadores que nos preocupan. Su única utilidad es ayudarnos a realizar una estimación más precisa de su riesgo cardiovascular.
Para empezar, el objetivo de 120 no se basa en evidencia científica, sino que es una recomendación de expertos. Y por si te lo preguntabas, tener una presión arterial de 130/80 o 140/90 no es la sentencia de muerte que tu médico podría advertirte. La presión arterial suele fluctuar mucho, y la forma y el momento en que se mide influyen significativamente en ese valor. Aumenta con la edad, de forma natural, como las canas y las arrugas. Intentar alcanzar este valor es una de las mayores ocupaciones del tiempo de un médico y causa una preocupación considerable (y a menudo innecesaria) en los pacientes.
¿Yo? Ojalá nuestros médicos hubieran dedicado más tiempo a aprender sobre la evaluación de la evidencia y cómo tomar decisiones compartidas con sus pacientes, porque la decisión sobre el tratamiento de los indicadores indirectos depende mucho de los valores y preferencias de cada persona. El «control» del colesterol o la presión arterial genera enormes ganancias para la industria farmacéutica y parece una buena manera de emplear el tiempo de nuestros médicos, pero a menudo causa mucho daño a una gran parte de la población de pacientes que, por lo demás, gozan de buena salud.
El mágico valor de «120» proviene del ensayo SPRINT, un trabajo particularmente reprobable que manipuló los datos hasta mostrar algún beneficio de una presión arterial inferior a 120 en comparación con objetivos divergentes como <140 en una población de alto riesgo. Lo que la mayoría de los médicos desconoce es que cualquier beneficio aparente se esfumó una vez que se interrumpió el tratamiento intensivo.
El equipo SPRINT estuvo detrás de las directrices de 2017 que recomendaban el objetivo de BP 120/80, pero debes saber que estas directrices han sido desacreditadas con razón. Por ejemplo, el proceso para elaborarlas estuvo plagado de conflictos de interés documentados. Una vez más, los intereses de las grandes farmacéuticas están más que bien representados en el equipo de elaboración de las directrices y su participación amplía automáticamente la categoría de personas que deberían tomar su medicamento. No, ¿seguro que no puede ser cierto? Es cierto, y parafraseando un estribillo de la película Airplane , deja de llamarme Shirley.
La AAFP, la Asociación Estadounidense de Médicos de Familia (la mayor organización de atención primaria de EE. UU.), se negó a respaldar ese objetivo. ¿Por qué? Porque, según ellos, no existía “ningún beneficio significativo en cuanto a la mortalidad por todas las causas, la mortalidad cardiovascular, el infarto de miocardio o los eventos renales”. En otras palabras: la gente no vive más ni mejor porque se les obligue a controlar su presión arterial mediante manipulación emocional y medicamentos para que la reduzcan a 120/80.
Existe otra razón, y tiene que ver con lo peligroso que puede ser llevar la presión arterial a niveles ridículamente bajos. Esto no solo causa estrés (ya que muchos tienen que tomar dos, tres o incluso cuatro medicamentos para bajar la presión arterial), sino que también puede provocar caídas, fracturas, daño renal, etc., especialmente en adultos mayores.
Un estudio publicado en JAMA Internal Medicine halló que tomar medicamentos antihipertensivos se asociaba con un mayor riesgo de lesiones graves por caídas . El estudio SPRINT, por su parte, mostró una tasa de eventos adversos graves casi el doble de grave, posiblemente o definitivamente relacionados con los fármacos antihipertensivos.
Como toda espada de doble filo, los medicamentos para bajar la presión arterial también pueden causarle daños que aún no ha previsto y que podrían hacerle la vida imposible.
Número dos de Numericide: Lipoproteína de baja densidad, o LDL, por debajo de 100 mg/dL
Este es uno de los objetivos más perseguidos de forma agresiva e irracional: el colesterol LDL. Revisé los datos para plantear la siguiente pregunta: ¿Existe alguna evidencia sustancial de que una persona sana con un nivel de LDL inferior a 100 mg/dL viva más tiempo que una persona con un nivel de LDL superior a 100 mg/dL?
En resumen, ¿deberían las personas sanas (lo que llamamos «prevención primaria») que no tienen antecedentes de infarto ni de enfermedad cardíaca ser presionadas para reducir su colesterol LDL, por ejemplo, de 120 a 80 mg/dL? ¿Esto les hará vivir más tiempo?
Lamento ser el portador de malas noticias, pero en resumen: No.
La evidencia es débil y el beneficio absoluto es muy pequeño. Cuando digo muy pequeño, me refiero a mucho menos de lo que la mayoría de la gente espera.
La revisión más completa reciente se publicó en JAMA en 2022. Fue un estudio extenso que recopiló 18 ensayos sobre estatinas para la prevención primaria, con la participación de más de 85 000 personas. La tasa de mortalidad por todas las causas fue estadísticamente significativa, pero la diferencia absoluta entre quienes lograron reducir su colesterol a ese nivel y quienes no, fue de apenas un 0,35 %.
El NNT ( número necesario de pacientes a tratar para prevenir una muerte) fue de 286 .
Dicho de otro modo, la probabilidad de que una persona sana muera si toma una estatina para reducir su colesterol LDL por debajo del objetivo de 100 mg/dl es de casi una entre 300. Otros han cuestionado enérgicamente esta cifra, afirmando que reducir el colesterol a esos niveles no influye en absoluto en la duración ni en la calidad de vida de una persona.
¿Y qué pasa con las personas mayores? Les espera una sorpresa, porque en la tercera edad la situación es la inversa. Un estudio publicado en el BMJ en 2016 identificó estudios relacionados con el LDL en personas mayores. Encontró que en un total de más de 68 000 personas mayores, existía una «asociación inversa entre la mortalidad por todas las causas y el LDL». En otras palabras: ¡las personas mayores con niveles más altos de LDL vivían más tiempo! Esto hace aún más grave que gran parte de la población que toma medicamentos para reducir el colesterol tenga más de 65 años y pertenezca al grupo en el que, de hecho, necesita un colesterol más alto para mantenerse saludable.
Y luego están los perjuicios de los fármacos para reducir el colesterol, como las estatinas, que sabemos que provocan debilitamiento muscular, elevación de las enzimas hepáticas y diabetes, efectos que se repiten en numerosos estudios.
Los médicos lo saben por experiencia propia: la mayoría de los pacientes (hasta un 75%) dejan de tomar sus estatinas en un plazo de 2 años, ya sea por los efectos adversos, los costes o las molestias.
Número tres de Numericide: HbA1C (hemoglobina A1C) de 5,6 o inferior
Me saca de quicio el nivel ridículamente bajo al que le dicen a la gente que reduzca su HbA1c. Lo más absurdo es que esta nefasta búsqueda de la «prediabetes», que es la madre de todas las tácticas para incitar a la enfermedad, se vende bajo la lógica de «¿Para qué esperar a tener diabetes declarada si se pueden detectar los síntomas de la ‘prediabetes’ a tiempo?».
Para que quede claro, el 5,6 % no es un objetivo de tratamiento, sino el umbral diagnóstico de la prediabetes. En el mundo cada vez más simplista de la diabetes, lo «normal» cambia constantemente. Ahora se considera «normal» por debajo del 5,7 %, la prediabetes entre el 5,7 % y el 6,4 %, y la diabetes se diagnostica a partir del 6,5 %.
El objetivo terapéutico real para la mayoría de los adultos con diabetes es <7,0%, un nivel que, lamentablemente, etiqueta a decenas de millones de personas sanas como enfermas. Si tienes un nivel de HbA1c ligeramente superior a 7 y tu médico insiste en recetarte metformina, ¡es hora de oponerte!
El punto clave es el siguiente: la evidencia no respalda la idea de que reducir la HbA1c a un 6,5 % o menos prolongue la vida. Los mejores datos disponibles de dos grandes estudios —el ensayo ACCORD y un metaanálisis del BMJ— revelan dos aspectos muy sorprendentes: o bien no existe beneficio en la mortalidad, o bien el control intensivo de la glucosa resulta perjudicial.
Para reiterarlo: no vivirás más tiempo si reduces drásticamente tu nivel de HbA1c.
Además, existe el factor opuesto que podría perjudicarte: la hipoglucemia, que a menudo es causada por tratamientos farmacológicos agresivos y que, en sí misma, es un potente asesino.
Recuerda que estos umbrales siempre se modifican de forma unidireccional, reduciéndose constantemente para ampliar el número de pacientes que supuestamente necesitan medicación. Este proceso se desarrolla bajo la influencia, ampliamente documentada, del dinero, la investigación y los expertos de la industria farmacéutica, expandiendo el mercado de fármacos para la diabetes en cada etapa.
La fuerte tendencia a etiquetar a las personas como «prediabéticas» —una condición que, por cierto, la OMS dice que no debería medicalizarse— es, sencillamente, una descarada y flagrante incitación a la propagación de enfermedades.
Dicho esto, un nivel de azúcar en sangre extremadamente alto (HbA1c constantemente superior al 9-10%) puede causar daños reales: insuficiencia renal, ceguera, neuropatía e infecciones. La cuestión no es que la glucosa no importe en absoluto; es que el beneficio marginal de reducirla del 7,0% al 6,5% o menos no salva vidas, y los daños, tanto en términos económicos como en la carga de trabajo que supone para el médico controlar y volver a controlar el nivel de azúcar en sangre, y los riesgos de los medicamentos, son reales y cuantificables.
Una alimentación de mayor calidad y el ejercicio suficiente son fundamentales para quienes se preocupan por sus niveles de azúcar en sangre. Quienes reciben un diagnóstico de prediabetes deben ignorar ese consejo y negarse a que les pongan una etiqueta que les perjudica.
Número cuatro de Numericide: IMC inferior a 25
El Índice de Masa Corporal (IMC) es una medida del peso corporal en relación con la estatura, que se usa a menudo para determinar si una persona tiene bajo peso, un peso saludable, sobrepeso u obesidad. Necesitamos realizar estas pruebas porque las personas con sobrepeso viven menos, ¿verdad?
No necesariamente.
Se nos dice que el objetivo para todos, en lo que respecta al cuarto Jinete del Apocalipsis, el IMC, es 25. Esto no solo es absurdamente bajo, sino que, en esencia, carece de sentido como indicador de salud por sí solo. Cualquier persona con una musculatura decente tendrá un IMC superior a 25. ¿Por qué? Porque el músculo pesa más que la grasa.
Todo se reduce a dónde se distribuye el peso. Una persona musculosa con un IMC de 30 tiene un perfil de riesgo diferente al de un hombre con un IMC de 30 que es sedentario y tiene una gran barriga cervecera; sin embargo, el IMC los trata de la misma manera.
¿De dónde salió este “25”?
El umbral de 25 del IMC proviene de un informe técnico de la OMS de 1995 que establecía cuatro categorías de peso corporal (bajo peso, peso normal, sobrepeso y obesidad) y se basaba, de forma aproximada, en datos actuariales de seguros de vida. Este umbral no se derivó de evidencia basada en resultados y un IMC de 25 no se relacionó con ningún punto de inflexión de la mortalidad.
¿Qué ocurre con alguien que tiene, por ejemplo, un IMC de 30? ¿Debería bajarlo aún más?
La afirmación de que una persona con un IMC de 30 tiene una esperanza de vida significativamente menor que una persona con un IMC de 25 no está respaldada por la mejor evidencia observacional disponible.
El metaanálisis más extenso e influyente sobre este tema se publicó en JAMA en 2013 y recopiló 97 estudios con más de 2,88 millones de participantes y más de 270 000 fallecimientos. Los resultados fueron sorprendentes: el sobrepeso se asoció con una mortalidad por todas las causas significativamente menor que el peso normal. De hecho, la denominada «obesidad de grado 1» (IMC ~30) no mostró un aumento significativo de la mortalidad. Solo con un IMC ≥35 se observó un claro incremento de la mortalidad.
Permítanme traducir: Ser «un poco rellenito», lo que describiría a casi todos los de mi edad (alrededor de los 60), no es la sentencia de muerte que dicen que es.
En otras palabras, presionar a las personas para que tengan un IMC cada vez más bajo tiene muy poco que ver con su salud general.
Como ya he escrito anteriormente, el entusiasmo por los costosos fármacos para bajar de peso (véanse mis artículos anteriores sobre los fármacos GLP-1 aquí , aquí o aquí ) está distorsionando la medicina de una manera sumamente preocupante. La maquinaria financiera que sustenta el paradigma actual del tratamiento de la obesidad está sometiendo a generaciones enteras a medicamentos que prácticamente no tendrán un impacto significativo en la duración ni en la calidad de sus vidas. Además, los conflictos de intereses en la investigación y la promoción de la obesidad están tan documentados que, en comparación, los conflictos en las guías sobre el colesterol y la presión arterial parecen insignificantes.
Así pues, ahí lo tenemos: cuatro objetivos (presión arterial, azúcar en sangre, colesterol e IMC), los Cuatro Jinetes del Apocalipsis, cuatro maneras de medicalizarte, cuatro maneras de aplicarte una etiqueta que promueve enfermedades y cuatro vías para que empieces a vivir bajo una nube oscura.
Yo digo, rechacen todo eso.
¿Es realmente tan eficaz el hecho de «conocer tus cifras», como sugieren los expertos?
Supongo que sí, solo si quieres convertirte en paciente lo antes posible. Si tu médico valora tu opinión y se adhiere al enfoque de «toma de decisiones compartida», entonces hazla saber.
Al fin y al cabo, no dejes que nadie te haga sentir que vives bajo una nube oscura de fatalidad inminente porque tus cifras son ligeramente superiores a las que recomiendan los expertos.